유전자검사 결과기록 열람(사본 발급) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간 즉시
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소		전화번호
	검사대상자와의 관계
	〔 〕본인 〔 〕법정대리인
검사대상자 정보	성 명		주민등록번호
	주 소
신청 내용	〔 〕열람 〔 〕사본 발급
확인하려는 내용	〔 〕유전자검사 결과 〔 〕그 밖의 사항 :
「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」 제14조제1항 및 「실종아동등의 발견 및 유전자검사 등에 관한 규칙」 제11조제1항에 따라 검사대상자에 대한 유전자검사 결과기록의 열람(사본 발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
동국대 경주병원장 귀하
[첨부서류] 보호시설 설치 신고증, 후견인 지정서 등 검사대상자의 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류(법정대리인이 신청인인 경우에만 제출합니다) 수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]